501 785 557 abc.stomii@wp.pl
Zaznacz stronę
Rany wokół stomii – odparzenie skóry.

Rany wokół stomii – odparzenie skóry.

Nie zawsze jest tak jak czyta się w folderach, że życie ze stomią jest tylko piękne, bo przecież wyłonienie stomii jest zawsze zabiegiem leczniczym i to jest fakt.

Czasem jednak, szczególnie na początku drogi życiowej ze stomią zdarzają się różne trudne sytuacje, czy powikłania. Najczęstszym powikłaniem, które nastręcza i ból, i strach, i wiele innych negatywnych uczuć jest odparzenie skóry, które zwykle bierze się z podciekania treści jelitowej pod przylepiec. Jeśli to jest treść z jelita grubego, to mniejsze jest prawdopodobieństwo olbrzymiego odparzenia. Ale jeśli jest to treść z jelita cienkiego, w której są czynne kwasy trawienne, to przy podciekaniu dość szybko robi się duży problem ze skórą.

Ileostomia o dużym wydzielaniu. Treść podcięła pod płaski przylepiec.

Bywa też, że stomia jest wyłoniona na jelicie grubym, ale np. z powodu choroby poradiacyjnej, czy z powodu choroby zapalnej jelit, treść z jelita grubego może być rzadka i żrąca dla skóry jak ta z ileostomii.

Przedstawię Wam takA sytuację – kobieta z chorobą nowotworową i wyłonioną stomią na jelicie cienkim, ale po lewej stronie brzucha. Stomia niestety w fałdzie brzusznym – nie było wyznaczane miejsce na stomię przed operacją.

Ileostomia dwulufowa, ponad 14 dni po operacji. Szwy do usunięcia.

U tej kobiety od razu w szpitalu były problemy z trzymaniem się sprzętu. Personel „używał wszystkiego” – czyli jednoczęściowego i dwuczęściowego sprzętu płaskiego. A nawet smarowano całą powierzchnię pastą uszczelniająca-gojącą i wycinano duży otwór w płytce. W końcu uznano, że to musi być alergia i wypisano pacjentkę do domu

To co widzi pacjentka na siedząco.

W moje ocenie to po prostu zmiana zapalna skóry z powodu podciekania treści jelitowej. Cała ta czerwona powierzchnia pozbawiona była skórka, była wilgotna od wysięku płynu surowiczego i sprawiała ból przy najlżejszym nawet dotyku. To taka powierzchnia, którą nawet trudno umyć, bo tak bardzo bolesny jest każdy dotyk. Za to wyciekająca treść płynna, zawierała trochę tylko rozcieńczone kwasy – ponieważ ze strachu by nie ciekło, pacjentka nie chciała jeść, ale za to dużo piła…

Na pierwszej wizycie założyłam dwuczęściowy system z Coloplast 50mm., bo taki miałam. Ale też nie spodziewałam się wcześniej, że sytuacja jest aż tak trudna. Pierwsza założona płytka trzymała się ponad 12 godz. Ale to było takich ponad 12 godz., w ciągu których pacjentka kilka godzin spała w nocy. Dopiero rano kiedy wstała i zaczęła się zginać robiąc… jakieś codzienne rzeczy, podciekło.

Następna zmiana – tu już nie zapomniałam zrobić zdjęć. Poniżej widać, że czerwona skóra po brzegu jest pokryta naskórkiem – bo puder gojący nie przykleja się do naskórka, czyli nie wilgotnej powierzchni.

Puder sypiemy na wilgotną część skóry (stomii on nie przeszkadza), nadmiar usuwamy zdmuchując, albo „wymiatając” luźno złożonym gazikiem.

Wtedy założona płytka trzymała się znowu tylko ponad 15 godz.

Cały stan zapalny, nadżerka zajmowała 12 cm. średnicypierwotnie.

Na powyższym zdjęciu widać też, że naskórkowanie inicjuje się coraz bliżej stomii – o czym świadczy brak pudru, bo na naskórek się nie przyklei.

Modyfikacje sprzętowe.

Powyższe modyfikacje sprzętowe wynikały z tego, by jak najszybciej wyciszyć/wygoić stan zapalny skóry, by przy tym pacjentce sprawić jak najmniejszy ból i by utrzymać płytkę jak najdłużej – czyli chociaż ponad dobę.

Stąd wybór Convex 45mm., akordeonowy – bo pacjentka miała odebrany sprzęt tej firmy, bo w akordeonowym można wyciąć kształt stomii (a rzadko która stomia jest okrągła, zwłaszcza dwulufowa), no i w akordeonowym systemie nie wciska się sprzętu w brzuch podczas przypinania worka do płytki powodując jednocześnie ból na takiej skórze i krótko po operacji. Aby jednak pod fizelinową częścią płytki też następowało gojenie, to płytkę przygotowałam wcześniej odklejając papier chroniący przylepiec i położyłam na tej części półpierścienie Coloplast (hydrokoloid). A powiększyłam głębokość convex’a przyklejając pastę w pasku na brzegu wypukłości. Dlatego, że pasta w pasku jest najskuteczniejsza w tym, by nie dać się wypłukać nawet przez żrącą treść z jelita cienkiego. Jest skuteczniejsza od wszystkich dostępnych w Polsce pierścieni uszczelniających, pod warunkim, że uda nam się ją na suchą powierzchnię przykleić.

W/w konstrukcja od zewnątrz.
Pasek przytrzymujący zwieńcza dzieło.

Pasek przytrzymujący w takich sytuacjach jest nieoceniony. Musi on jednak być dość mocno naciągnięty – na tyle mocno, by faktycznie dociskać płytkę do skóry, ale na tyle delikatnie, by nie sprawiać bólu. Czasem to nie idzie w parze i na początku (przez pierwsze pół godz.) dociskamy mocno, a później proszę, by pacjent sobie poluźnił. Ale pasek nie może być luźny, bo jest po nic.

Ta konstrukcja utrzymała się półtorej doby.

Po pudrze widać, że naskórek pokrywa znaczną część skóry.

Wtedy postanowiłam jeszcze inaczej zmodyfikować system, przyklejając do prawie całkowicie pokrytej naskórkiem (wciąż w postaci cieniutkiej błonki, niepełnowartościowej, którą bardzo łatwo „stracić”) przykleić półpierścienie ochronne, a następnie płytkę Sen Sura Mio Convec Deep z naklejoną pastą w pasku na czubek convex’a. A wokół stomii dodałam jeszcze pastę uszczelniającą, bo stomia zwykle nie czeka aż na spokojnie uszczelnimy sprzęt.

Płytka Sen Sura Mio Convex Deep 40 mm.

Jak widać powyżej, całość została z zewnątrz jeszcze doszczelniona półpierścieniami ochronnymi. A w dołek od pępka założony złożony gazik niejałowy, by wyrównać powierzchnię i by w niego wsiąkał ewentualny pot, czy wysięk z rany i by z tej strony nie było podciekania pod przylepiec. Oczywiście pasek przytrzymujący przez cały czas istnienia tej konstrukcji jest nieodzowny. Ta konstrukcja utrzymała się trzy dni.

Cała zmieniona zapalnie skóra wokół stomii pokryta naskórkiem.
W pozycji leżącej.

W tej sytuacji zaopatrzono stomię używając mniej akcesoriów, czyli płytka z głębokim convex’em, usta w pasku, „druga skóra” w gaziku. Przez przylepiec w płytce prześwituje skóra.

Po kolejnych trzech i pół doby żywotności płytki na skórze.

Powyżej widać, że naskórek jest już cały i pełnowartościowy. Takie przebarwienia zostają długo, ale na zawsze. Odciśniecie na skórze sprzętu jest normalne przy tak „wydłużonym” convex’ie i dociskaniu płytki (co bywa niewygodne, ale nie jest bolesne).

No i poniżej widać, że czas wrócić do sprzętu, który pacjentka ma w ramach refundacji, już bez potrzeby podklejania półpierścieni pod fizelinę.

Jak widać, z gazika w pępku nie można było zrezygnować, tak jak z oklejania – tym razem na zewnątrz – półpierścieniami ochronnymi, które tutaj dodatkowo przytrzymują fizelinowe brzegi i nie pozwalają im się odklejać np. przy kąpieli oraz z paska przytrzymującego do stomii.

Jako sprzęt z wyboru i najlepiej trzymający się na kolejne miesiące pacjentka wybrała dwuczęściowy system z płytką convex 43 mm. + pastę w paskach + pastę uszczelniającą + chusteczki z płynem ochronnym + półpierścienie ochronne + pasek przytrzymujący.

Przepuklina okołostomijna – przypadek.

Przepuklina okołostomijna – przypadek.

Przepuklina okołostomijna, jeśli już powstała i jest duża, zachowuje się w ten sposób, że kiedy osoba wstaje, porusza się, funkcjonuje w ciągu dnia, jelita wchodzą w worek przepuklinowy, a wtedy skóra rozciaga się, poszerza. Razem z nia rozciągana jest też śluzówka jelita.

Jeśli śluzówka jelita jest rozciagnięta, to zwiększa się średnica otworu stomijnego/sama stomia, lub po prostu zmienia się powierzchnia, do której przyklejany jest worek stomijny. W takiej sytuacji wycinany w powierzchni przylepnej otwór powinien być dostosowany wielkości stomii. Jednocześnie wiadomo że powinien być w kształcie stomii i do 2 mm., tylko większy niż średnica rozciągniętego jelita. Czyli – powiększa się średnica stomii, wycinamy większy otwór i bywa, że o dziwnym kształcie. Czasem będzie się to łączyło z wyborem płytki o większej średnicy, bądź o innych właściwościach (convex, płaska, czy wypukła inaczej, jak concave).

Duża przepuklina okołostomijna, w pozycji siedzącej.
Duża przepuklin okołostomijna w pozycji leżącej.
Skóra wokół stomii przy dużej przepuklinie.
Średnica stomii powiększona.

Sama stomia okolona dużą przepukliną, dotykana jest wieloma powikłaniami. Bo jak widać na zdjęciach, skóra wokół stomii jest nierówna. Kiedy człowiek wstaje i porusza się, skóra zaczyna „pracować” czyli rozciąga się, schodzi, pęka, gdzieś jest wciągana, bo jelito ma w tym miejscu większy skurcz (ruch robaczkowy = perystaltyczny). słowem cały czas pracuje. To nie ułatwia zaopatrzenia takiej stomii. I to wszystko razem wzięte generuje inne powikłania, czyli jak widać wyżej: narośla skórne (polipy?), pękanie nadmiernie rozciągniętej skóry, przebarwienia na skutek podcieknia, odklejania, przykejania i mechnicznego „traktowania” scieńczałej, napiętej, przewrażliwionej skóry.

Płytka Sen Sura convex o średnicy 70 mm., pasta uszczelniająco-gojąca Stomahesive.

Nie jest łatwo zaopatrzyć taką stomię. Czasem są to poszukiwania właściwego sprzętu, połączone z dobrą dla tej jednej stomii kombinacją akcesoriów pielęgnacyjnych. A wszystko to często i tak przestaje „działać” kiedy np., zmienia się pogoda na upalne lato, kiedy człowiek coś zrobi (np. popracuje na swojej ulubionej działce, pojedzie na wycieczkę rowerową, czy zwyczajnie umyje okna w domu), skóra się poci, powierzchnia jej zmienia przy zmianie pozycji i podciekanie, odklejanie, odparzenia mamy gotowe.

Dobór sprzętu stomijnego – płytka Sen Sura Mio convex o śr. 70 mm, pasta uszczelniająca (z alkoholem), półpierścienie Welland.
Usunięcie zmian skórnych.
Dobór sprzętu stomijnego – płytka Dansc o śr. 70 mm, płaska, pasta uszczelniająca Coloplst (z alkoholem), półpierścienie ochronne Salts,

Tak duża przepuklina jest źródłem jeszcze większego dyskomfortu, a czasem nawet bólu. Sprawia duży kłopot w jej zaopatrzeniu sprzętem stomijnym, sprawia trudności w ubierniu się, a nawet w wykonywaniu zadać dnia codziennego.

Niestety nie zawsze można ją zoperować. Zresztą kwestię operacji powinno się rozważyć dużo wcześniej, bo im większa przepuklina, tym trudniejsza (w porywach do niemożliwej) operacja.

Trudno też do takiego brzucha dobrać pas brzuszny. W zasadzie wtedy powinien być uszyty na miarę. Pasy, których dotąd pacjent używał, w żaden sposób nie zabezpieczają brzucha.

Pas brzuszny Corsinel, z możliwością wycięcia otworu, ale bez wycinania go. Dopasowywany na miarę.
Dopasowywanie pasa.
Układanie brzuch w pasie.

Pas brzuszny dobrze zabezpieczający przepuklinę (założony w pozycji leżącej), powinien przytrzymywać całą zwisającą część brzucha (przepuklinę), unosić ją nieco do góry i nie pozwolić nadmiernie się uwypuklać. Przez to pomoże utrzymać się dłużej sprzętoi stomijnemu dłużej na brzuchu, spowolni powiększanie się przepukliny i ułatwi czynności dnia codziennego.

Pas brzuszny z otworem na stomię.

Pas brzuszny z otworem na stomię.

Od wielu, wielu lat na polskim rynku są pasy brzuszne z gotowym otworem na stomię. Otwór jest umieszczony na środku szerokości pasa, ma stała średnicę – około 10 cm., w która wszyta jest fiszbina (czy coś podobnego, co usztywnia brzeg otworu).

Wtedy, kiedy te pasy weszły na rynek, były czymś nowym, pomysłowym, innowacyjnym i polskim. Ale wieloletnie używanie ich przez stomików, pozwoliło nam – pielęgniarkom, wysnuć wnioski pokazujące duże minusy tych pasów, z gotowymi, jednakowymi otworami.

Prosty pas brzuszny z gotowym otworem, od góry i od dołu nie przylega do brzucha.

Obecnie, nadal często spotykam stomików, którzy sami wpadli na taki pomysł, lub ktoś im podpowiedział żeby kupili „pas przeciwprzepuklinowy”. Albo w sklepie medycznym pracownik sam zapytał czy ma pan/pani stomię i doradził pas z otworem. I wszyscy byli zadowoleni, dopóki nie spotkał stomik takiej pielęgniarki jak np. ja. I taka ja, burzę poczucie „dobrze załatwionej sprawy”. 

Burzę, bo:

  1. Jeśli dobrze dopasujemy i dopniemy pas brzuszny z otworem, to będzie on trzymał cała powierzchnię brzucha, która obejmie, oprócz okołostomijnej części o średnicy 10 cm. Tym samym taki pas generuje w tym miejscu przepuklinę. A czasem kiedy jest duża przepuklina, potrafi powstać przepuklina w przepuklinie, czyli medycznie: kolejne wrota przepukliny. 
  2. Jeżeli stomia jest umiejscowiona nisko, w podbrzuszu, to pas z otworem na środku jego szerokości, musi być zsunięty nisko. Wtedy zawija się w pachwinach, utrudniając tym samym siadanie, będąc w pachwinach przyczyna otarcia naskórka. A czasem w takiej sytuacji bywa niemożliwy do użytku.
  3. Czasem znowu zależnie od budowy – np. u kobiety typu gruszka, która ma duża różnicę między talia a biodrami, taki pas zsuwa się do góry. Wtedy znowu podciąga on do góry worek wypuszczony przez otwór i odkleja przylepiec – nieszczęście gotowe.
Przepuklina okołostomijna powstała w otworze pasa, widziana na siedząco, z boku.
Przepuklina okołostomijna powstała w gotowym otworze pasa, widziana na siedząco, od góry.
Przepuklina okołostomijna powstała w gotowym otworze pasa., widziana w pozycji leżącej

Używam celowo terminu pas brzuszny, a nie jak zwykło się kiedyś mówić pas przeciwprzepuklinowy. Dlatego, że pas ów nie jest czynnikiem zapobiegajacym powstaniu przepukliny, a jedynie powoduje wolniejsze jej powiększanie się (jak już ona jest), albo chroni brzuch przed rozejściem się rany, albo dodaje poczucia bezpieczeństwa przy podnoszeniu się z łóźka, czyli pomaga w uruchamianiu.

Pas brzuszny na pewno spełnia funkcję ochronna u osób z otyłością, po wielokrotnych operacjach w krótkim odstępnie czasu, z POChP (potocznie z astma, kaszlących), osób zmuszonych do dużego wysiłku fizycznego krótko po zabiegu. Bo jest dodatkowym czynnikiem trzymającym powłoki brzuszne i zapobiegającym ewentualnemu rozejściu się rany.

Reasumujac, od kilku lat nie zachęca się osób ze stomia do kupowania pasa brzusznego z gotowym otworem, ale poleca się pas brzuszny z możliwościa wycięcia otworu. Moim podopiecznym polecam takie właśnie pasy i sprawdzenie ich na brzuchu przez kilka dni, po których dopiero pojęcie decyzji o ewentualnym wycięciu właściwego otworu.


Przepuklina okołostomijna – pas brzuszny

Przepuklina okołostomijna – pas brzuszny

Zwykle na przepuklinę lekarz po pierwsze, proponuje pas brzuszny. Nadal chyba w połowie przypadków jest to pas brzuszny z otworem na stomię. Przez lata uważano, że gotowy otwór w pasie brzysznym, jest TYLKO ułatwieniem dla pacjenta. Poza tym uważano, że worek stomijny MUSI być wystawiony przez ten otwór, bo inaczej treść jelitowa nie będzie spływać do worka.

Od kilku lat obok pasów z gotowym otworem, na skutek współpracy pielęgniarek stomijnych, mających stały kontakt z pacjentami stomijnymi, z producentem owych pasów – firmą Pani Teresa, produkowane są pasy z możliwością wycięcia otworu. Pasy te mają wstawkę materiałową, którą zakłada się na stomię. Wstawka jest z innego materiału, który po przecięciu się nie strzępi. Dzięki czemu nie potrzeba obszywać wyciętego otworu. Za to można go przykryć (ten worek) taka wstawką materiałową, obszyty z prawej i lewej krawędzi rzepem.

Jeśli chodzi o moich pacjentów, przyjęłam taką taktykę, że proszę by przez okres około 1 -2 tyg. ponosili pas bez wycinania otworu. Żeby go sprawdzili. Jeśli treść jelitowa nie będzie chciała spływać do worka, a będzie gromadzić się na stomii (w przypadku kolostomii) lub podciekać pod przylepiec (częściej przy ileostomii), to otwór trzeba będzie wyciąć. Otwór wycina się zawsze trochę mniejszy niż powinien być, bo pas powinien być naciągnięty na brzuchu. A wtedy otwór się rozciąga.

Do pasa załączona jest ulotka-instrukcja ja to zrobić. Jeśli chodzi o moje doświadczenie, to w pasie który ma mieć otwór dostosowany do sprzętu dwuczęściowego, wycinam otwór okrągły, o średnicy o 1 – 1,5 cm mniejszej niż średnica płytki. Mniejszy, bo płytka wewnątrz pierścienia będzie trzymać brzuch, a ściśle do niej przylegający pas ma trzymać poza płytką.

Otwór okrągły wycięty na średnicę mniejszą niż średnica pierścienia w płytce.

W przypadku sprzętu jednoczęściowego, wycinam poziomy otwór (kreskę po prostu), na wysokości dolnego zgrzewu worka z przylepcem, o długości o 1 – 1,5 cm. krótszej niż szerokość worka stomijnego w tym miejscu. Pamiętajmy, że przy naciagnięciu pasa, otwór wycięty powiększa się. A nawet jeśli i tak będzie ten otwór zbyt krótki, to worek można w tym miejscu odrobinę – tyle ile trzeba – podwinąć pod spód. I wtedy wygląda to tak, że górna część worka schowana jest pod pas, a wystaje przez otwór tylko dolna część.

Pas wycięty poziomo do worka jednoczęściowego.

Bardzo ważne jest by:

Pas zakładać zawsze na leżąco – pas należy położyć na kanapie, czy łóżku, czy na czym tam się kładziecie i położyć się na nim. Poleżeć kilka – kilkanaście minut i zapiąć pas. Na leżąco przepuklina się odprowadza, czyli „wchodzi do brzucha” a brzuch staje sie mniejszy. Łatwiej można zapiąć pas. A po wstaniu z łóżka pas zapobiega wtłoczeniu jelit do worka przepuklinowego.

Pas powinien być dobrze dopasowany, ściśle przylegać do brzucha i korygować ewentulne jego deformacje – więcej o tym w innym poście.

Przepuklina okołostomijna cd.

Przepuklina okołostomijna cd.

Wiecie już jak może wyglądać przepuklina. Zatem co z nią dalej?

Na pewno musicie udać się do lekarza – chirurga który stwierdzi po zbadaniu, czy ta asymetria to na pewno przepuklina. 

Lekarz zapewne zapyta: na jakie choroby przewlekłe pan/pani choruje?, jaki styl życia pan/pani prowadzi?, czy była ostatnio infekcja, czy pan/pani dźwiga jakieś ciężkie rzeczy, czy pracuje np. na działce? itd.

Następnie chirurg zbada pacjenta, prosząc by ten w pozycji leżącej zakasłał, lub przygiął mocno głowę do klatki piersiowej i w tym momencie zbada okolice stomii dotykając dłonią (zweryfikuje wtedy wrota przepukliny). Dalej pewnie poprosi, by człowiek usiadł i w tej pozycji również zbada wrota przepukliny. To samo (z kaszlem) powtórzy w pozycji stojącej.

Jeśli chirurg powie, że przepuklina jest. To zaraz padnie pytanie, co z nią zrobić, żeby jej nie było?

Wtedy pojawia się myśl – zoperować, zaszyć, zapomnieć. No.., nie koniecznie, nie zawsze, nie w tym momencie (?) Do niedawna lekarze stali na stanowisku, że nie ma sensu operować przepuklin okołostomijnych, które nie stanowią zagrożenia dla życia, ponieważ operacja nie daje gwarancji stuprocentowej naprawy problemu. Ale od kilku lat w Warszawie, w szpitalu Bielańskim, operuje się – określony rodzaj przepuklin kwalifikujących się do tego – nawet ze wstawieniem siatki (tzw. operacje hybrydowe). Więcej na ten temat przeczytacie: http://www.rakjelita.pl/rakjelita-010.html.

Dopasowanie sprzętu stomijnego – przykład.

Dopasowanie sprzętu stomijnego – przykład.

Niedawno spotkałam kobietę ze stomią, która przez około 1 rok posiadania stomii nie  miała dobrze dobranego sprzętu stomijnego. Używała sprzętu jednoczęściowego, z przylepcem typu convex – czyli wypukłym. W ciągu tego roku ze stomią, miała kontakt z pięcioma róznymi pielęgniarkami stomijnymi, które wraz z nią „przetestowały” różne (pewnie wszystkie dostępne) rodzaje sprzętu stomijnego, który nie trzymał się na skórze w sposób zaplanowany – czyli choćby przez 2 dni. Pacjentka uważała więc, że nie da się u niej dobrze zaopatrzyć stomii. Skóra przy stomii była notorycznie mniej lub bardziej odparzona, z powodu tego podciekania, mimo iż sama stomia była tzw. „prawidłowa”. Jedyny(!) mankament, to ujście dla treści jelitowej przy samej skórze – które wg mnie było ukrytym sprawcą tego podciekania.

Pacjentka opowiedziała mi o swoich perypetiach, wcacle niezbyt chętnie. Wydawała się być zrezygnowana niską jakością swojego życia w takiej sytuacji, w pewien sposób przybita i przeświadczona, że nie da się zaopatrzyć dobrze i skutecznie tej stomii. Po pewnych namowach z mojej strony pozwoliła mi zmienić sprzęt, obejrzeć sytuację i spróbować moich sił.

Odparzona skóra pod stomią – pac. w pozycji leżącej.

Palec włożony w ujście stomii, tuż przy skórze.

W tej pozycji ujście dla treści jelitowej wydaje się być niewidowczne, przykryte wręcz pastą uszczelniającą.

Widok przez „okno podglądu w worku.

Po dwóch dniach, w ciągu których worek trzymał się szczelnie na skórze, wyglądała ona tak:

Naskórek cały wokól stomii. 

Aż żal (w pewnym sensie, można rzec), że pani miała odtworzoną ciągłość przewodu pokarmowego.

W zaopatrzeniu tej stomii bardzo ważna była precyzja wycięctego otworu tak, by był on jak najbliżej brzegu jelita, ale jednocześnie by nie ocierał się o nie. I w zasadzie to cała tajemnica – precyzja i cierpliwość.

 

Ta strona używa plików cookie w celu usprawnienia i ułatwienia dostępu do serwisu oraz prowadzenia danych statystycznych. Dalsze korzystanie z tej witryny oznacza akceptację tego stanu rzeczy.
Polityka Prywatności
Jak wyłączyć pliki cookies?
ROZUMIEM